半个月来，美国联合健康保险公司首席执行官布莱恩·汤普森在纽约遭当街枪杀一案，在全美乃至全世界获得了极高的关注度。这一事件引发了对美国医疗体系积弊的广泛讨论。

26岁的嫌疑人路易吉·曼焦内于当地时间19日被押解回纽约受审，并被联邦检察官正式起诉，包括两项跟踪指控、一项使用枪支谋杀指控和一项非法持有枪支指控。如果谋杀指控成立，最高可以判处死刑。此前，纽约曼哈顿地方检察官对他提出州一级指控，包括一项构成“恐怖主义行为”的次级谋杀罪。据称，纽约地方对其起诉将与联邦案件同步进行。12月23日，路易吉·曼焦内在听证会上对其在纽约州的谋杀和恐怖袭击等罪名提出无罪抗辩。

由于嫌疑人家世显赫，是一个地产商家族的“富三代”，又有藤校毕业的精英背景，加上民众对医保体系积怨已久，此案霸榜各大媒体头条多日。对曼焦内从被捕地宾夕法尼亚州到纽约的行程，多家电视台进行了现场直播。在曼哈顿的法庭外，抗议者聚集起来为曼焦内辩护，他们举着“健康重于财富”和“路易吉解放了我们”的海报，还有许多人称赞他为当代“侠盗罗宾汉”。支持其辩护的线上筹款活动已筹集了超过13.2万美元。

对于此案受害者汤普森，嘲笑和讽刺的声音充斥于各大社交平台，幸灾乐祸成为美国网民的主流情绪，这反映出美国人对医疗体系的不满与愤怒。美国商业医疗保险的问题引起了广泛关注。浙江外国语学院美国研究中心主任王冲指出，美国私营大保险公司拥有和大药企谈判的能力，但普通人想要上保险却面临诸多困难。即便上了保险，在理赔过程中也会遭遇各种刁难。医保公司会先拖延时间，再寻找理由拒赔，解决不了就走诉讼，这是他们减少索赔、提升利润的惯用手法。

联合健康保险公司是全美最大的保险服务提供商之一，在美承保客户超过4900万人。其母公司联合健康集团是全球最大医疗保健企业，在2024年《财富》世界500强企业中位列第8名，年营收达3716亿美元。据报道，超过2亿美国人购买了私人医疗保险，美国该行业的平均拒保率约为16%，而联合健康的拒保率则是全行业最高——32%。英国《天空新闻》的数据显示，美国拒赔记录最多的五家保险公司里，排名第一、第二和第五的分别是联合健康在阿拉巴马州、亚利桑那州和佛罗里达州的分支机构，其中第一名的拒赔率高达41.6%。

2024年有一起集体诉讼案显示，保险巨头Cigna雇佣的3位医生在两个月内拒赔超过30万份索赔请求，平均在每个案例上花费时间约1.2秒，有时甚至没有打开档案。很多人提出理赔时被医保公司拒绝，甚至医生对此也有诸多抱怨，因为医生眼看病人快不行了，明明有合适的医疗手段可以挽救他，但是保险公司拒绝赔付，而美国的医疗服务价格极高，保险公司不兜底，很多病人完全付不起。因此有些药用不了，有些手术不能做。商业保险公司还越来越多地介入医生诊断，要求医生在提供治疗前预先获得授权，这在很多情况下耽误了患者的治疗，引发了医生的不满。

2023年，联合健康上马了一套AI系统来估算病人需要多少后期护理费用。当时据媒体报道，AI估算的护理时间比实际需要的大大减少，尽管错误率高达九成以上，它仍然被上线了。即使医生给出的判断与AI的截然相反，联合健康依然会以AI为准。今年7月，媒体又曝光了该公司另一丑闻——编造病人的病史来提高保费，或用于日后的拒保。调查显示，联合健康的客户“患病”的概率比其他传统医疗保险客户高15倍。

面对医保公司的拒赔，绝大多数美国人都选择了忍气吞声，只有约0.2%的拒赔被提出正式上诉，也就是说500个被拒患者里只有一个选择打官司。这是因为，普通人没有足够的时间和财力去应付冗长、复杂、昂贵的诉讼。

在美国，医疗开支巨大，但人均寿命在经合组织38国中排名倒数第二。过去5年，美国民众保险费、药费、自付费用以及医院服务的费用都不断上升。盖洛普民调显示，去年81%的美国人对医疗成本感到不满意，创下16年来最高水平。一些人因为医疗费用过高而选择放弃治疗或检查，每年还有数十万美国人因医疗债务而破产。

在1980年代的新自由主义改革中，里根政府大幅削减公共医疗投资，并全面降低对医疗医保行业的监管，导致股东驱动、营利性的“管理式医疗”全面兴起，医保公司和医疗服务提供方形成了利益共同体。在监管漏洞之下，以联合健康为代表的大健康集团通过收购上下游公司，业务版图横跨药物批发销售、医院、医保、药物福利管理等，同一集团旗下不同环节的子公司往往会相互抬价，却让患者的医疗开支和政府的医保开支不断上涨。医疗健康行业逐渐成长为美国垄断程度最高、利润最丰厚的行业之一。

为了减少政府的监管和干预，确保利润，美国的医疗系统还会联合起来游说国会。2009年奥巴马医改期间，医保公司、医药公司以及盈利性医院为国会安排了6名说客，花费了3.8亿美元，扼杀了拟提议的国家保险基金项目。从1980年到2018年，美国人均医疗支出增加了四倍。调查显示，2022年美国有超过1亿人陷入医疗债务，其中1/4的人欠款超过5000美元。美联储调查显示，近四成美国人平日无力支付400美元的意外开支。因此，千元以上的医疗开支足以令他们被迫借贷。

对于此次的枪击案，美国有一派认为杀人就要受到法律的惩处，无论动机为何；人数更多的另一派人觉得这就是伸张正义，美国社会的自然法传统认为正义高于一切，所以法院和陪审团也要照顾到这些因素。未来对曼焦内的审判将会是不同理念之争。美国作为海洋法系国家，其司法实践基本上都是判例法，因此此案将会开创一个极其重要的判例，影响巨大。围绕着曼焦内或将开启一场精彩的司法较量，值得持续关注。